Ból w klatce piersiowej - przyczyny, objawy, badania obrazowe

Ból w klatce piersiowej nie zawsze musi oznaczać problemy z sercem. Dowiedz się, co jeszcze może go wywoływać – i które badania obrazowe pomogą to wskazać.

Gdy pobolewają nas plecy czy chociażby nogi, raczej nie wpadamy od razu w panikę i zanim zgłosimy się do lekarza, często szukamy najpierw dostępnych bez recepty sposobów radzenia sobie z dyskomfortem. Kiedy jednak dolegliwości bólowe, nawet niewielkie, wystąpią w okolicy mostka, zwykle towarzyszy im niepokój, że coś niedobrego dzieje się z naszym sercem. Konsultacja ze specjalistą jest wówczas jak najbardziej wskazana – w końcu schorzenia kardiologiczne to światowy numer jeden, jeśli chodzi o przyczynę zgonów. Ale to niekoniecznie one muszą odpowiadać za ból w klatce piersiowej. Przeczytaj, jakie jeszcze mogą być jego przyczyny, a także jak precyzyjnie je wskazać.

W poniższym artykule piszemy m. in.:

• jak mogą objawiać się bóle w klatce piersiowej,
• jak diagnozuje się przyczyny bólu w klatce piersiowej – jakie badania obrazowe (i inne) warto wówczas wykonać,
• jakie mogą być przyczyny bólu w obrębie klatki piersiowej,
• co to jest ból opłucnowy,
• co to jest ból dławicowy,
• czym się różni nerwoból od bólu nerwicowego,
• kiedy ból w klatce piersiowej wymaga pilnej pomocy lekarskiej.

Rodzaje bólu w klatce piersiowej – jak może się on objawiać

Ból w obrębie klatki piersiowej przybierać potrafi bardzo odmienne formy. W poszczególnych przypadkach różni się on choćby stopniem nasilenia, dokładną lokalizacją w ciele, okolicznościami występowania i czasem trwania napadu dolegliwości czy sposobem, w jaki można te ostatnie opisać. Złożoność zagadnienia postaraliśmy się zilustrować przy użyciu poniższej tabeli.

Bóle w klatce piersiowej

• Stopień nasilenia: umiarkowany, wysoki, zmienny np. w zależności od przyjmowanej pozycji; ból może pojawić się nagle, w ostrej postaci, może też się stopniowo nasilać z czasem

• Lokalizacja: między piersiami, po lewej lub prawej stronie klatki piersiowej; ból może promieniować do żuchwy, szczęki, pleców, do jednej lub więcej kończyn

• Okoliczności występowania: podczas wysiłku, oddechu, kaszlu, przełykania, w spoczynku, w pozycji leżącej, przy pochylaniu się; ból pojawiający się nagle lub narastający

• Czas trwania: od kilku minut do wielu godzin; ból może też nawracać

• Rodzaj bólu: ostry, palący, przeszywający, tępy, opisywany jako ucisk, rozpieranie, rozrywanie, rozdęcie, kłucie, pieczenie, gniecenie

Jak więc widać, zagadnienie jest złożone i sama deklaracja: „odczuwam ból w klatce piersiowej” to zdecydowanie za mało, aby postawić precyzyjną diagnozę (oraz na jej podstawie zaplanować skuteczne leczenie).

Diagnostyka bólu w klatce piersiowej

Podczas wizyty lekarskiej z powodu dolegliwości bólowych w obrębie klatki piersiowej należy więc spodziewać się pytań o wymienione wyżej aspekty – a także o niekoniecznie związane z tym obszarem objawy towarzyszące, jak również o styl życia, o ogólny stan zdrowia i o przyjmowane na stałe leki. Oprócz szczegółowego wywiadu lekarz przeprowadzi też badanie osłuchowe przy użyciu stetoskopu w celu wykrycia ewentualnych szmerów czy nieregularności w pracy mięśnia sercowego, oraz zmierzy pacjentowi puls i ciśnienie.

Niekiedy tyle wystarczy do stwierdzenia, co wywołało bóle. Aby jednak wykluczyć bądź potwierdzić niektóre podejrzenia, specjalista zleca zwykle wykonanie dodatkowych badań, takich jak:

• morfologia krwi – co pozwala ocenić ogólną kondycję organizmu;
• pomiar stężenia we krwi elektrolitów (magnez, sód, potas) czy wybranych enzymów – np. amylazy (produkowanej przede wszystkim przez trzustkę), ALT i AST (tzw. próby wątrobowe) albo enzymów występujących w sercu i wyzwalanych w nadmiarze, gdy dojdzie do uszkodzenia jego komórek;
• manometria przełyku – która polega na wprowadzeniu przez nos i gardło specjalnego cewnika mierzącego napięcie mięśni, szczególnie zwieracza przełyku;
• EKG – czyli elektrokardiografia, służąca ocenie rytmu i pracy serca.

Elektrokardiogram to konkretnie zapis aktywności elektrycznej serca rejestrowanej przez przyklejone do klatki piersiowej elektrody. Bywa, że w trakcie EKG pacjent proszony jest o maszerowanie na bieżni lub jazdę na rowerze stacjonarnym. To tzw. próba wysiłkowa albo test wysiłkowy. Badanie sprawdza, jak serce reaguje na wzmożoną aktywność fizyczną, czasami przebiega zaś przy podaniu leków stymulujących pracę tego narządu.

Ból w klatce piersiowej – badania obrazowe

Oprócz powyższych procedur wskazane może być wykonanie badań obrazowych, tj. pozwalających zajrzeć do wnętrza ciała w nieinwazyjny sposób (bez nacięć chirurgicznych). W diagnozowaniu przyczyn bólu w klatce piersiowej szczególnie przydatne okazują się:

• rentgen (RTG) klatki piersiowej – prześwietlenie uwidacznia stan m. in. płuc, serca, dużych naczyń krwionośnych, kości i dróg oddechowych. Ponieważ wykorzystuje się tu nieobojętne dla zdrowia promieniowanie jonizujące, RTG zawsze wymaga skierowania, a przy tym nie należy go zbyt często powtarzać ani w ogóle wykonywać u kobiet w ciąży;
• tomografia komputerowa klatki piersiowej – znacznie dokładniejsza niż rentgen, angażuje też jednak większe dawki promieniowania, wykonuje się ją więc przede wszystkim wtedy, gdy RTG nie przyniesie jednoznacznych odpowiedzi na pytanie o powód bólu. Specyficznym wariantem tego badania jest tomografia HRCT klatki piersiowej, gdzie pomimo użycia mniejszych dawek promieniowania i jednoczesnego braku zastosowania kontrastu (p. niżej) uzyskuje się obrazy w bardzo wysokiej rozdzielczości;
• rezonans magnetyczny klatki piersiowej – bezpieczna, bo niewykorzystująca promieniowania alternatywa dla tomografii komputerowej, stosowana choćby w przypadku ciężarnych czy małych dzieci. Niestety, nie radzi sobie równie dobrze z obrazowaniem miąższu płuc;
• echokardiografia – nazywana też ultrasonokardiografią lub USG serca, potocznie znana zaś jako echo serca. Obraz tego narządu uzyskuje się tu dzięki falom ultradźwiękowym generowanym przez specjalną głowicę przykładaną do skóry klatki piersiowej (zob. USG – na czym polega badanie) lub umieszczaną w przełyku pacjenta. Ów drugi wariant, bardziej precyzyjny, określa się niekiedy skrótowo jako TEE (od angielskich słów „transesophageal echocardiography” oznaczających właśnie echokardiografię przezprzełykową);
• USG jamy brzusznej, RTG jamy brzusznej – szybkie, tanie i szeroko dostępne badania oceniające inne narządy wewnętrzne;
• gastroskopia – procedura służąca obrazowaniu górnej części przewodu pokarmowego przy użyciu specjalnego wziernika wprowadzanego do przełyku i dalej, do żołądka i dwunastnicy;
• angiografia – rodzaj prześwietlenia rentgenowskiego ukazujący naczynia krwionośne, które stają się wyraźnie widoczne dzięki podaniu substancji zwanej kontrastem. W tradycyjnej angiografii czy koronarografii (skupiającej się na naczyniach wieńcowych) kontrast aplikuje się przez długi cewnik wprowadzany przez małe nacięcie w nadgarstku albo pachwinie aż do naczyń klatki piersiowej. Kontrast można też podać przez zwykły wenflon podczas o wiele mniej inwazyjnego badania, jakim jest tzw. angio-TK klatki piersiowej.

Na znacznie bardziej zaawansowanych etapach diagnostyki problemów tego obszaru wykonuje się dodatkowo jeszcze chociażby rezonans magnetyczny serca czy tomografię komputerową serca.

Możliwe przyczyny bólu w klatce piersiowej

Dobór badań, jakim warto poddać się w konkretnym przypadku, zależy od wstępnego rozpoznania postawionego w oparciu o wywiad i badanie podczas pierwszej wizyty. Inne wszak procedury diagnostyczne znajdą zastosowanie przy podejrzeniu zmian w układzie sercowo-naczyniowym, a inne, gdy przyczyna dolegliwości może leżeć po stronie układu pokarmowego. Za ból w klatce piersiowej odpowiadać ponadto mogą nieprawidłowości w układzie oddechowym, mięśniowo-szkieletowym, a także nerwowym. Poniżej przedstawiamy najczęściej spotykane powody, dla których w obrębie klatki piersiowej pojawiać się może bolesny dyskomfort.

Dławica piersiowa

Ból dławicowy określany bywa jako ostry, gniotący, ściskający, piekący, dławiący lub kłujący. Czasem promieniuje do szyi, żuchwy, nadbrzusza bądź ramion (szczególnie z lewej strony), pojawia się zaś zasadniczo za mostkiem, w wyniku przejściowego niedokrwienia serca. Takie niedokrwienie może być wynikiem stresu lub nadmiernego wysiłku fizycznego, ale też przejedzenia czy intensywnego oddychania mroźnym powietrzem. Eliminacja czynnika wywołującego ból sprawia, że ten ostatni ustępuje samoistnie po kilku-kilkunastu minutach. Da się go też uśmierzyć, podając pacjentowi nitroglicerynę, która rozszerza naczynia.

Uwaga
Nawracający ból dławicowy może oznaczać rozwijającą się chorobę wieńcową i w związku z tym wymaga pilnej konsultacji kardiologicznej.

Zawał serca

Jeśli ból dławicowy jest wyjątkowo silny, trwa ponad 20 minut, narasta i nie pomaga nań nawet nitrogliceryna, a do tego występują objawy takie jak:

• bladość, zasłabnięcie, zawroty głowy;
• nudności, wymioty;
• duszność, charczący oddech;
• kołatanie serca;
• zimne poty;
• zaburzenia świadomości,
• najprawdopodobniej doszło do zawału serca, czyli uszkodzenia mięśnia sercowego wskutek przedłużającego się niedokrwienia.

Uwaga!
W takiej sytuacji należy niezwłocznie wezwać fachową pomoc medyczną!

Kardiomiopatia przerostowa

Zamostkowy ból dławicowy, najczęściej charakteryzujący się pieczeniem, uciskiem lub rozpieraniem, a występujący po wysiłku, może być też związany z pogrubieniem mięśnia sercowego, które prowadzi do jego niewydolności. Schorzenie to nosi miano kardiomiopatii przerostowej. Bólowi w tym przypadku również towarzyszyć potrafią zawroty głowy czy omdlenia, on sam zaś niekiedy promieniuje do żuchwy lub ręki (zwłaszcza lewej), inaczej jednak niż przy zawale, ból ów ustępuje zwykle w ciągu 3-5 minut od ustania wzmożonej aktywności fizycznej. Specyficznym objawem dodatkowym bywają obrzęki kończyn dolnych.

Zapalenie osierdzia

Ostry, kłujący ból tudzież ucisk za mostkiem (stały, przerywany lub zmieniający natężenie, a czasem promieniujący do rąk albo twarzy), który nasila się przy głębokim oddechu, połykaniu, kaszlu, skrętach tułowia lub w pozycji leżącej, a ustępuje przy pochyleniu w przód – sugeruje, że pacjent prawdopodobnie cierpi na zapalenie osierdzia. Na tego rodzaju rozpoznanie naprowadzić mogą jednoczesne objawy takie jak poszerzenie żył szyjnych, duszności i kaszel czy poprzedzająca wystąpienie bólu gorączka bądź stan podgorączkowy, a w dłuższej perspektywie: utrata masy ciała i doznawane przez pacjenta wrażenie, że jego serce bije nierówno.

Zapalenie mięśnia sercowego

Ból zamostkowy promieniujący do lewego barku, pleców lub szyi, któremu towarzyszą gorączka, duszność i silne zmęczenie, zwiastować może także zapalenie mięśnia sercowego. Osoby nim dotknięte (np. w ramach powikłań po zakażeniach wirusowych) skarżą się często na ogólne osłabienie i kołatanie serca. Przyspieszenie jego bicia powyżej 100 uderzeń na minutę, czyli tzw. tachykardia, również skłania do przypuszczeń, że chodzi właśnie o to schorzenie.

Rozwarstwienie aorty piersiowej

Nagły ból w przedniej części klatki piersiowej, ale promieniujący do pleców (między łopatki lub w kierunku lędźwi) i określany zwykle jako rozrywający sugerować może rozwarstwienie aorty piersiowej, np. w związku z obecnością tętniaka. Ryzyko pojawienia się tego typu dolegliwości jest wyższe u pacjentów powyżej 55. roku życia, szczególnie tych chorujących na nadciśnienie. Niektóre osoby oprócz bólu doświadczają omdlenia, udaru lub niedokrwienia nóg, jednak najbardziej charakterystycznym objawem dodatkowym są różnice pomiędzy wynikami pomiaru tętna i ciśnienia krwi w poszczególnych kończynach. Podejrzenie rozwarstwienia aorty potwierdza się w toku badania obrazowego, jakim jest tomografia komputerowa.

Zatorowość płucna

Badanie TK klatki piersiowej okazuje się nieocenione też w diagnostyce zatorowości płucnej – groźnego schorzenia polegającego na tym, że skrzep krwi blokuje przepływ tej ostatniej w tętnicy płucnej. Prowadzi to do bolesnego podrażnienia blaszek opłucnej, czyli błony otaczającej płuca. Ból opłucnowy występuje zwykle po jednej stronie, jest ostry i kłujący, może promieniować do punktu pomiędzy łopatkami. Pojawia się lub nasila pod wpływem głębokiego oddychania, kaszlu lub ruchów tułowia, zmniejsza zaś po ułożeniu ciała na tym boku, gdzie ból ów wystąpił. W zatorowości płucnej towarzyszą mu niekiedy duszność, suchy kaszel, tachykardia, gorączka, zasłabnięcie, a nawet plucie krwią. Bólu opłucnowego doświadczają także pacjenci cierpiący m. in. na zapalenie opłucnej czy nadciśnienie płucne.

Warto wiedzieć
Miąższ płucny nie jest unerwiony, dlatego np. samo zapalenie płuc zasadniczo nie boli – o ile nie obejmie opłucnej.

Odma opłucnowa

Kolejne schorzenie układu oddechowego objawiające się bólem w klatce piersiowej to odma opłucnowa, w której powietrze przedostaje się do przestrzeni opłucnowej. Ból ten zjawia się nagle, może jednak trwać godzinami. Czasem promieniuje do ramienia, szyi lub brzucha. Oprócz tego występuje przyspieszony, spłycony oddech.

Uwaga
Jeśli bólowi towarzyszy duszność, zasinienie, znaczący spadek ciśnienia (tzw. hipotensja), poszerzenie żył szyjnych lub wyczuwalna pod skórą obecność powietrza, może to oznaczać niebezpieczną odmę prężną, która wymaga jak najszybszej interwencji lekarskiej.

Refluks żołądkowo-przełykowy

Jeśli chodzi o schorzenia przewodu pokarmowego, które mogą być odpowiedzialne za bóle w klatce piersiowej, to z pewnością wymienić wśród nich należy refluks żołądkowo-przełykowy. Polega on na cofaniu się treści pokarmowej wraz z kwaśnym sokiem żołądkowym do przełyku, co wywołuje stan zapalny błony śluzowej w tym ostatnim. Pojawić się może wówczas ból określany jako palący lub gniotący, a zlokalizowany za mostkiem lub w nadbrzuszu, promieniujący do gardła, ewentualnie między łopatki. Zjawisko to, zwane potocznie zgagą, nasila się zwłaszcza po spożyciu obfitego posiłku, przy pochylaniu się albo zmieniania pozycji na leżącą. Towarzyszą mu często odbijania, nudności, uczucie pełności i niesmak w ustach.

Inne problemy ze strony układu pokarmowego

Ból w klatce piersiowej może być wywołany jeszcze takimi problemami w obrębie przewodu pokarmowego, jak:

• zaburzenia połykania – przy czym ból może się pojawić niezależnie od problemów z przełknięciem;
• perforacja przełyku – czyli jego pęknięcie, np. po silnych wymiotach, gastroskopii albo badaniu TEE (p. wyżej);
• zapalenie trzustki – dolegliwości trwają po wiele godzin, ograniczają się przede wszystkim do nadbrzusza i dolnej części klatki piersiowej, nasilają w leżeniu, a łagodnieją przy pochyleniu do przodu. Towarzyszą im zwykle nudności, gorączka, wymioty;
• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – ból jest zwykle tępy, pojawia się też niestrawność;
• kamica żółciowa – ból może promieniować do prawego barku, początkowo jest silny i stopniowo narasta, a następnie się stabilizuje i bardzo wolno przechodzi: trwa to od kilkunastu minut do kilku godzin. Czynnikiem wywołującym jest z reguły tłusty posiłek, a łagodzącym – leżenie nieruchomo. Objawy dodatkowe to nudności, wymioty, jadłowstręt.

Bóle mięśniowe i kostno-stawowe

Bóle w klatce piersiowej bywają niekiedy po prostu efektem urazu bądź przeciążenia znajdujących się w jej obrębie tkanek. Zdarza się, że nie ustępują wówczas nawet przez kilka dni, nasilając się pod wpływem ruchu, kaszlu czy choćby dotyku. Jeśli ostry, gniotący ból zlokalizowany jest głównie z przodu klatki piersiowej, promieniując ewentualnie do barków i ramion, a towarzyszy mu tkliwy obrzęk, może to wskazywać nie tylko na uraz, ale także na stan zapalny stawów mostkowo-obojczykowych albo mostkowo-żebrowych (tzw. zespół Tietzego).

Warto wiedzieć
Przyczyną dolegliwości potrafi być również fibromialgia, czyli przewlekły zespół bólowy mięśni – w tym tych znajdujących się w okolicy klatki piersiowej.

Bóle nerwicowe i nerwobóle

Kiedy silny dyskomfort pojawia się w wyniku ucisku na nerw czuciowy – np. wskutek zwyrodnień kręgosłupa – do czynienia mamy z tzw. nerwobólem. W ten sposób określa się też ból wywołany zapaleniem nerwu w przebiegu półpaśca (choroby spowodowanej reaktywacją wirusa ospy wietrznej). W tym drugim przypadku występuje on zazwyczaj tylko po jednej stronie klatki piersiowej, a po kilku dniach dołączają do niego charakterystyczne, podłużne zmiany skórne.

Ból nerwicowy natomiast oznacza, że źródło dolegliwości leży w psychice pacjenta. Kłujący ból w okolicach przedniej ściany klatki piersiowej, przyspieszony oddech lub duszność, zimne poty, kołatanie serca i zawroty głowy pojawić się mogą bowiem również pod wpływem długotrwałego stresu. Narażone są nań ponadto osoby doświadczające lęków napadowych tudzież ataków paniki. Jeśli badania obrazowe nie wykryją patologicznych zmian w żadnym z wymienionych do tej pory narządów czy układów, pacjent może zostać skierowany na konsultację z psychologiem lub psychiatrą, z podejrzeniem tzw. zespołu Da Costy, określanego potocznie jako nerwica serca.

Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej

Na koniec warto wspomnieć, że bóle w klatce piersiowej wywoływane są czasem przez niektóre leki. Dotyczy to m. in. preparatów stosowanych w leczeniu migren czy zaburzeń erekcji, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Nie wolno też zapomnieć, że za pojawienie się dolegliwości bólowych odpowiadać potrafi toczący się w organizmie proces nowotworowy (np. rak sutka), mogący objawiać się dodatkowo gorączką, kaszlem, powiększeniem węzłów chłonnych lub utratą masy ciała.